DİAGNOSTİK VİTREKTOMİ

ÜVEİTLERDE TANISAL ( DİAGNOSTİK ) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Prof. Dr. Emin ÖZMERT
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

Üveitler, tanısal yönden oftalmologların karşılaştığı en müşkül tablolardan biridir. Bazı üveit tiplerinin tanıya yardım eden belirgin morfolojik görünümleri varsa da, olguların % 33’ ünde tanı kesin olmayıp spesifik bir etyoloji saptanamamaktadır. Bu nedenle uygulanan tedavi genellikle nonspesifik olmakta, hastalığın seyrini kalıcı olarak durdurmaktan ziyade göz içi inflamasyonun kontrolüne yönelik kalmaktadır. Ayrıca, bazı enfeksiyöz ve malign olaylar önce veya sadece gözde belirgin hale gelir ve tanısında sistemik testler yetersiz kalır. Bu nedenle, üveitli gözlerin yaklaşık % 5’ inde tanısal ( diagnostik ) amaçla pars plana vitrektomi ( PPV ) yapma ihtiyacı oluşur. Olası tümör veya enfeksiyöz orijinli ağır oküler inflamasyonlarda, uygun tedaviye yönelebilmek için bir an önce kesin tanının konması çok önemlidir. Bu gibi klinik tablolarda yapılacak vitreus biopsisi, hastanın görme potansiyelini minimal riske sokarak, gözün ve bazen de hayatın kurtarılabilmesi açısından önemli tanısal bilgiler vermektedir.
Son yıllarda immün sistemi bozuk (AIDS) veya baskılanmış hastalar (organ transplantasyonu, malignite, sistemik hastalıklar ) çoğalmakta; bunlarda oküler inflamatuar hastalıkların klinik tablosu değişmekte veya atipik olmaktadır. Ayrıca bunlardaki olası etyolojik ajanlar çoğalmakta, yapılan serolojik testler de sıklıkla yetersiz olmaktadır. Son yıllardaki teknolojik gelişmelere bağlı olarak tanı amacıyla kullanılan analitik ve immünolojik testlerin de yaygınlaşmasıyla, tanısal PPV endikasyonları da artmakta ve önem kazanmaktadır. Diagnostik amaçla uygulanan vitrektomi ve / veya oftalmik mikroendoskopi ile:
• Enfeksiyon etkeni olan spesifik mikrobik ajan saptanabilir,
• Belirli hücre tipinin üstünlüğüne göre, otoimmün veya alerjik etyolojiye yönelinebilir,
• Kesin etyolojik ajanın saptanmasıyla, hedefe yönelik spesifik tedaviye geçilir. Bu durum gözü ve bazen de hayatı kurtarabilir,
• Alınan vitreus mataryelindeki spesifik antikorlar saptanarak, etken hakkında tanıya gidilebilir (toksokara, toksoplazma, herpes virüs, sifiliz, lens proteinleri gibi),
• Tümör hücreleri, enzimleri ve antijenleri saptanarak, altta yatan malign bir patoloji ortaya konabilir ( retikülüm hücreli sarkom, lösemi, malign melanom ve metastatik tümörler gibi ),
• Tanısal amaçla mataryel alındıktan sonra, infüzyon sıvısı açılarak mevcut yoğun vitreus opasiteleri okütomla temizlenebilir ve birlikte bulunan vitreoretinal patolojilere aynı anda müdahale edilebilir. Vitreusdaki immün komplekslerin ve immün bellek hücrelerinin uzaklaştırılmasıyla veya göz içinden temizlenmelerinin hızlanmasıyla, üveit nükslerinin sayısı ve şiddeti zamanla azalabilir.
• Üveitlerde, silier çıkıntılara traksiyon yapan siklitik membranın oluşumu veya silier cismin iskemik nekrozu ile ciddi hipotoni (GİB 6 mmHg altı) oluşur. Silier cismin değerlendirilmesinde ultrasonik biomikroskopi çok önemli ise de (Resim 1), iris arkası bölgenin direkt görüntüsünü sağlaması ve gerekirse aynı anda girişime imkan vermesi nedeniyle, diagnostik vitrektomi sırasında “oftalmik mikroendoskop” un da kullanılması çok faydalıdır (Resim 2).
• Üveitli gözlere uygulanan PPV sırasında; arka sineşi, fikse ve miyotik pupilla, lens opasiteleri ve kornea ödemi nedeniyle bazen ameliyat mikroskopu yetersiz kalmaktadır. Retina, optik sinir ve makülanın durumunun bilinmesi, prognoz tayini ve yapılması gerekli ilave komplike cerrahiye karar vermede önemlidir. Ameliyat sırasında oftalmik mikroendoskopun kullanılması ile, bu zorluklar ve sorular kolaylıkla giderilebilir (Resim 3a, 3b, 3c).
Oküler biopsinin etkinliği; mataryeli alan cerrahın deneyimine, bunu inceleyen laboratuarın imkanlarına ve tecrübesine, bu kişiler ve kurumlar arasındaki iletişime bağlıdır. Mataryel alındıktan hemen sonra hangi işlemlerin uygulanacağı bilinmeli, patolog, sitolog veya mikrobiyolog göz hastalıklarıyla ilgili deneyime sahip olmalıdır.

OKÜLER BİOPSİ ÖRNEKLERİNDE YAPILABİLECEK TESTLER
Etkin kültür için 0.5 ml. dilüe olmamış vitreus örneği olmalıdır. Biopsi örnekleri alındıktan sonra, üzerine acil yazılarak hemen laboratuara gönderilmeli, şüphelenilen tanıya göre en uygun testlere karar verilmelidir. Yapılabilecek incelemeler şunlardır:
• Bakteri: Spesifik ortamlara ekilmeli ve doğru şartlar altında ( aerobik, anaerobik, ısı) yeterli süre idame ettirilmelidir. Bazı kültür ortamları daha uzun süre bekletilerek, zor üreyen mikroarganizmalara üreme imkanı verilmelidir.
• Mantarlar: Özel besiyerlerine ekim, direkt yayma ile hifat veya sporlara bakma
• Virüsler: Hücre kültürlerine ekim
• Polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR ): Etkin bir inceleme için 0.1 – 0.3 ml. dilüe olmamış vitreus olmalıdır. Duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir testtir. Mikrolitre düzeyindeki örnekten, ölçülebilen miktarlarda spesifik genetik komponentler elde etme kapasitesi vardır. Kontaminasyon nedeniyle yalancı pozitif, ortamda bulunan PCR reaksiyon inhibitörleri nedeniyle de yalancı negatif sonuçlar alınabilir.
• Sitoloji: Santrifüj edilerek alta çöken hücreler incelenir. Mikroporlu filtreler kullanılarak, histolojik ve immünohistolojik çalışmalar yapılır. Lemfoma hücrelerinin tesbiti için en az 0.5 ml dilüe olmamış vitreus olmalıdır; örnek uzak bir yere transfer edilecek ise, 0.5 ml HOPE fiksatifi içine konmalıdır.
• Akış sitometrisi: Bu yöntemle, çok sayıda hücre kısa zamanda analiz edilebilir ve değişik hücre tiplerinin birbirine oranları belirlenebilir. Böylece, uygun immünosüpresif tedavi seçiminde yol gösterici olabilir. Vitreus örneğindeki monoklonal hücre popülasyonunda immünofenotip ve miktar tayini yapılır.
• Antikorlar analizleri: Santrifüj edildikten sonra üstte kalan sıvıda ELISA testi ile spesifik Ig düzeyleri saptanır.
• Işık, elektron mikroskopisi
• İmmünohistokimyasal çalışmalar
• Sitokin seviyelerinin ölçümü: Etkin inceleme için, 0.8 ml dilüe olmamış vitreus olmalıdır. B-lemfositler IL-10, T-lemfositler ise IL-6 üretir. Vitreusda artmış IL-10 seviyesi ve IL-10 / IL-6 > 1 oranı primer intraoküler lemfoma tanısı için önemlidir.

Hücresel analizler:
Göz içi sıvı örneklerinin hücresel analizinde en önemli sorun, az sayıda hücre elde edilebilmesidir. Fakat PPV ile, hücresel analiz için yeterli miktarda mataryel sağlanabilir. Alınan mataryel milipor filtreden geçirilerek veya santrifüj edilerek, içerdiği hücreler konsantre hale getirilir. Bu hücreler cam üzerine yayılarak, sitolojik analiz için boyanır ve monoklonal antikorlarla reaksiyona sokularak yüzey markerleri belirlenir. Viral enfeksiyonlar ve kronik hipersensitivite reaksiyonlarında mononükleer hücreler; akut üveitik reaksiyonlarda, özellikle Behçet Hastalığı gibi immün kompleks reaksiyonu sonucu oluşan üveitlerde nötrofiller; parazitik enfestasyonlarda ise eozinofiller artar (Resim 4).
Diagnostik vitrektominin en geniş ve faydalı kullanım alanlarından birisi; kronik, sessiz, % 75 bilateral üveit tablosu oluşturan, neoplastik maskeleme sendromlarından en sık görülen primer intraoküler ( Non-Hodgkin, büyük hücreli B-Cell ) lemfomanın tanısıdır. Vitreus sitolojisinde; geniş pleomorfik nükleuslu ve irregüler uzantıları olan, diferansiye olmamış lemfoid hücreler tesbit edilir. Bu hastalığın tedavisi, oküler radyoterapiyi de içeren kombine tedavi ile mümkün olmaktadır. Bu nedenle, acil ve uygun tedavinin başlanabilmesi için bir an önce doğru tanının konması gerekmektedir. Alınan vitreus örneğinde bol miktarda reaktif lemfositler görülebilir. Bu nedenle, tanıdan şüpheleniliyorsa diagnostik vitrektomi 3 – 4 kez tekrarlanmalı; interlökin seviyelerine ve bunların oranlarına de bakılmalıdır. Vitreus örnekleri fikse edilmemiş taze halde bir an önce laboratuara gönderilmelidir. Taşınma sırasındaki gecikme, frajil örneğin kalitesini azaltır. Son zamanlarda kullanılan HOPE fiksasyonu, vitreus örnekleri için iyi bir konservasyon ortamı olup, hücrelerin morfolojisi ve immünoreaktivitesi korunabilir. En az iki hafta kortikosteroidsiz devreden sonra diagnostik vitrektomi yapılmalıdır. Çünkü steroidler, tümör hücrelerinin frajilitesini artıtır Bütün bu önlemlere rağmen yalancı negatif sonuçların alınması da nadir değildir. Eğer primer intraoküler lemfoma şüphesi devam ediyorsa ve subretinal infiltrasyon varsa, korioretinal biopsi de düşünülebilir. Yapılan bir çalışmada, alınan 84 vitreus biopsisi örneğinden 12’ sinde diagnostik PPV ile, 3’ ünde ise korioretinal biopsi ile tanı konabildi.
Tanısal PPV’ nin çok faydalı olduğu diğer bir üveit tablosu da, muhtemelen enfeksiyöz orijinli olan ve çok sayıda sistemi tutan Whipple Hastalığıdır. Bu hastalık tablosu ancak uygun antibiotiklerle tedavi edilebildiği için, kesin tanının erkenden konabilmesi çok önemlidir.Kesin tanı, tutulan dokuda PAS (+) çubuk şeklinde basilleri içeren makrofajların görülmesi ile konur.

Antikor analizleri::
Endojen üveitlerde, dolaşımdaki immün komplekslerin damar duvarında birikmesiyle o bölgeye geçici lökosit infiltrasyonu olur. Uyarılmış olan nötrofil ve makrofajlardan; lizozim, prostaglandin, lökotrien ve superoksit gibi inflamasyon mediatörleri salınır. Sonuç olarak; serum, hümör aköz ve vitreusda Ig A, E, G ve lemfositler artar. Permeabilite artışı birkaç ay daha devam eder; bu durum, uvea ve vitreusda immün komplekslerin depolanmasını kolaylaştırır. Bunlar, iyileşmiş görülen primer üveit atağını takip eden nükslere neden olabilir.
İnflamasyonlu gözlerde oluşan antikorların tesbit edilmesiyle sorumlu etken saptanabilir. Bunun için en sık kullanılan yöntem ELISA’ dır. Bu yöntem ile; toksoplazmozis, toksokariazis, herpes virüs, akut retinal nekroz, Behçet Hastalığı ve diğer enfeksiyöz patojenlerde oluşan antikorlar tesbit edilebilir. PCR testi, daha önce kullanılan antiviral tedavi nedeniyle negatif olabilir. Bu zaman, vitreus ve serumdaki antikor titreleri ve Ig G miktarlarının oranlandığı Goldmann – Witmer katsayısını kullanmak faydalı olabilir.
Lyme hastalığı, sadece uygun antibiotik tedavisiyle çabuk ve etkin olarak tedavi edilebilen bir hastalıktır. Bu nedenle, doğru tanının biran önce konabilmesi için diagnostik vitrektomi önem kazanmaktadır; vitreus biopsisinde etken olan spiroketler (Borrelia Burgdoferi) saptanabilir; ELISA testi ile de % 100 tanı konur.

ÜVEİTLİ GÖZLERDE TANISAL AMAÇLA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMLER
Üveit tablosunun şiddeti, seyri ve gelişen komplikasyonların ciddiyeti ile, uygulanacak cerrahinin potansiyel riskleri tartıldıktan sonra, tanısal amaçlı cerrahi girişime karar verilir.
1- Ön kamara parasentezi ( tap ):
Çoğu olguda ön kamara sıvısının incelenmesiyle, diagnostik vitrektomi gibi daha kapsamlı bir işleme gerek kalmadan çok iyi sonuçlar alınabilir. Topikal anestezi yapıldıktan sonra steril ortam hazırlanır. Tüberkülin şırıngasına takılmış 27 veya 30- G iğne limbusun 1 mm gerisinden sokularak, 2 mm kadar eğik şekilde kornea içinde ilerlenir. Ön kamaraya girilerek 0.1 – 0.2 ml hümör aköz aspire edilir; bu sırada iğnenin ucu iris üzerinde tutularak lense travmadan kaçınılır. Sıvı santrifüj edilerek hücre kısmı ayrılır ve immünohistolojik inceleme yapılır; kalan sıvı da antikor analizi için kullanılır. Enfeksiyöz bir etkenden şüpheleniliyorsa, hümör aköz santrifüj edilmeden doğrudan kültüre ekilmelidir. Yetersiz örnekler sonucu kültürde yanlış negatif sonuçlar alınabilir. Bunu önlemek için, mümkün olduğunca az sayıda kültür yapılmalıdır. Ön kamaradan alınan örnek miktarı çok az ise, hızlı sonuç alınması isteniyor ve antibiotik tedavisine yanıt alınamıyorsa PCR yapılmalıdır.

2- Vitreusdan iğne ile aspirasyon ( Vitreus tap ):
Gerekli steril ortam hazırlandıktan sonra lokal anestezi sağlanır. Tüberkülin şırıngasına takılmış 23 veya 25 G iğne pars planadan sokularak, göz merkezine doğru ilerlenir ve 0.2 – 0.3 ml likefiye vitreus aspire edilir. Bu amaç için üç yollu musluğun kullanılması daha uygundur. Bu aparatın uclarından birine 23 veya 25 G iğne, diğer iki ucuna da birer tüberkülin enjektörü takılır. Bu enjektörlerden biri boş olup vitreusu aspire etmek için kullanılır; diğer enjektöre de amaca göre BSS veya antibiotik solüsyonu doldurulur. Vitreus aspirasyonunda retina yırtığı gelişme riski vardır ve incelemek için yeterli mataryel elde edilmeyebilir.

3- İnce iğne aspirasyon biopsisi:
Orbita ve gözün tümörlerinde tanısal amaçla yaygın olarak kullanılır. Tümörün intraoküler lokalizasyonuna ve planlanan biopsi yoluna göre, uygun uzunlukta 22 – 30-G iğne plastik tüp vasıtasıyla aspirasyon şırıngasına takılır. Böylece, iğnenin ucu lezyon içindeyken, asistan tarafından yapılan aspirasyon sırasında oluşabilecek hareketler iğneye yansımaz. Transvitreal sokulan iğne ile lezyonun üstündeki retinada oluşturulan delik spontan olarak kapanır. Yöntemin dezavantajları şunlardır:
• İğne yolu boyunca malign hücrelerin yayılma olasılığı,
• Göz içi komplikasyonlar,
• Örnek hatalarına bağlı yanlış tanı,

4- Vitreus biopsisi:
Daha fazla vitreus örneğinin alınması isteniyorsa, vitreus tap yerine, okütom (vitrektör) ile vitreus dokusu almak daha uygundur. Tanısal vitreus biopsisi çeşitli aletler kullanılarak yapılabilir:
• Tek girişli vitrektör ( Intrector ):
Bu, taşınabilir, pille çalışan bir alettir. Pars planadan MVR bıçağı ile tek sklerotomi yapılır. Buradan, minyatür vitrektörün 25-G kalınlığındaki ucu vitreus boşluğuna sokulur. Vitreus dokusu kesilirken, asistan elle kullanılan şırınga içine aspire eder. Alınan mataryel dilüe edilmeden göz içi basıncının normalleştirilmesi için, vitreus içine steril hava enjekte edilir. Böylece minimal bir oküler travma ile, hızlı ve güvenli bir şekilde 1 – 2 ml vitreus örneği alınabilir.

• Üç girişli pars plana vitrektomi:
Birlikte yoğun vitreus opasiteleri veya çeşitli vitreoretinal patolojiler de varsa, tanısal amaçla vitreus örneğinin alınmasından sonra, tam bir vitrektominin veya diğer patolojilerin özelliklerine göre vitreoretinal cerrahinin yapılması gerekir. Komplike olmayan olgularda; transkonjonktival, kendi kendine sütürsüz kapanan skleral tünelli küçük kesi (23-G, 25-G) teknikleri tercih edilmelidir (Resim 5). Böylece ameliyat süresi kısalır, işlem sonrası hastanın gözü daha rahattır, konjonktivada skar olmayacağı için daha sonra gerekebilecek göz içi cerrahiler de zorlaşmaz. Okütom probunun aspirasyon hattı ayrılarak, okütom ile birleşik kısa parçaya asistan tarafından elle aspire edilecek şırınga takılır. Alınacak mataryelin dilüe olmaması için, işlem sırasında infüzyon sıvısı açılmaz. İnfüzyon hattı makinenin hava çıkışına takılarak, işlem sırasında göze sabit bir basınçla ( 30 – 40 mmHg ) steril hava gelir. Böylece, .okütomla vitreusun kesilmesi ve elle aspire edilmesi sırasında hem hipotoni engellenmiş olur, hem de 2 ml gibi yeterli miktarda dilüe olmamış vitreus örneği alınabilir. Örnek alınma işlemi bittikten sonra, vitreusa BSS verilerek hava alınır ve vitrektominin tamamlanmasına devam edilir. Vitreus örneğindeki hücre ve bakterileri konsantre etmek için milipor filtreler kullanılabilir. Filtrede biriken mataryel kültür ve sitoloji için değerlendirilir. Ameliyat sırasında vitrektomi makinesinin kasetinde toplanan sıvı da çeşitli incelemeler için kullanılabilir.
Üveitli gözlerde genellikle, ameliyat mikroskopu ile fundus görüntüsünü engelleyen çeşitli optik ortam bulanıklıkları bulunabilir. Bu durumda, pars plana sklerotomisinden sokularak kullanılan oftalmik mikroendoskopdan yararlanılması çok faydalı olur. Bu aletin 20-G kalınlığındaki göz içine sokulan probunda; aydınlatma, laser ve görüntüyü alan fiberler bulunur. Böylece, iris arkası bölge, silier cisim, periferik retina, fundus net ve kolay bir şekilde değerlendirilir; aynı anda patolojilere müdahale edilebilir ve gerekirse laser uygulanır ( Resim 6 ).

5- Korioretinal, retinal, subretinal biopsiler:
Bu tip biopsilere karar verirken, cerrahi komplikasyonların riskleri ile elde edilebilecek bilgilerin faydaları tartılmalıdır. Etyolojisi belirsiz ciddi arka korioretinitte; vitreusun veya ön kamara sıvısının mikrobiyolojik, immünolojik ve moleküler testleri negatif ise ve tüm tedavilere rağmen durum kötüye gidiyorsa koroidal biopsi düşünülebilir. Primer intraoküler lemfoma için diagnostik vitrektomi yapılmış ve sonuç negatif gelmişse, hala bu patolojiden şüpheleniliyorsa ve özellikle subretinal veya koroidal infiltratlar varsa, koroidal biopsi yapılabilir. Böylece hızla uygun tedaviye başlanarak, hastanın gözlerini ve hayatını kurtarmak mümkün olabilir.
Retina ve/veya koroidi tutan patolojilerde, lezyon ve sağlıklı retina sınırını içerecek şekilde parça alınarak, immünohistokimyasal, ışık ve elektron mikroskopisi, doku ve virüs kültürü çalışmaları yapılır. Ameliyat sırasında kanamayı azaltmak için hipotansif anestezi kullanılır. Bu yöntemlere bağlı ciddi komplikasyonların gelişebileceği de bilinmelidir.
• Eksternal transskleral korioretinal biopsi:
Bazı göz içi inflamasyonlarında patoloji esas olarak koroid / retinada lokalizedir. Bu durumda vitrektomi ile elde edilen hücreler nonspesifik inflamatuar yapıda olabilir ve gereçek hastalığı yansıtmayabilir. Ekvatorun önündeki koroid ve retinayı tutan bu tip inflamasyonlarda korioretinal biopsi faydalı olabilir. Ortamlar saydamsa, ameliyat öncesi lezyon çevresine laser fotokoagülasyonu yapılır. Globun stabilizasyonu için, biopsi alanını çevreleyecek şekilde Flieringa halkası skleraya sütüre edilebilir. Önce, standart üç girişli pars plana vitrektomi yapılır. Biopsi yapılacak saha sklera üzerinden işaretlenir; 6 x 6 mm tam kalınlıklı sklera flebi kaldırılır ve koroidal yatağın dış kenarlarına iki sıra diatermi uygulanır. Koroid ve retinaya kesi yapılarak, parça blok şeklinde travmatize edilmeden çıkartılır. Yara sahasındaki vitreus temizlenir ve skleral flep sütüre edilir. Gerekirse kesi çevresine içeriden endolaser uygulanarak gaz tamponadı yapılır. Çıkartılan korioretinal blok steril şartlarda; mikrobiyoloji, doku kültürü, immünopatoloji ve elektron mikroskopisi için üç parçaya bölünür. Parçalar % 4 tamponlu formalin içinde fikse edilerek, hızlı bir şekilde patolojiye gönderilir.
• Transvitreal retinal biopsi:
Ekvatorun arkasında yerleşmiş lezyonlarda tercih edilir. Standart üç girişli pars plana vitrektomi yapılarak kortikal vitreus temizlenir. Uygun bir biopsi alanı seçilir (mümkünse avasküler periferik üst – nazal retina); büyük damarlar varsa biopsi alanına diatermi uygulanabilir. Lezyonun santralinde sadece nekrotik doku bulunur; lezyon – sağlam retina sınırını ve canlı / çoğalan organizmaların bulunduğu retinitisin ilerleyen kenarını içerecek şekilde vertikal göz içi makaslarla retinektomi yapılır. Alınan parçaya olan travmayı azaltmak ve kaybolma ihtimalini yok etmek için, flute iğneye takılmış şırınga içine aspire edilmesi daha uygundur. Alınan retinal parça, şırınganın pistonu çıkartıldıktan sonra steril Petri tabağına aktarılır ve hemen gluteralaldehit / formaldehit içinde fikse edilir. Gerekiyorsa, retinal biopsi alanından koroidal biopsi de yapılabilir ( koroidin kesilmesi ve skleradan kaldırılması daha zordur ). Eğer lezyonun oryantasyonu gerekli ise, alınan parça filtre kağıdının üstüne konur ve doğru lokalizasyon kağıt üstüne işaretlenir. Biopsi sahasının çevresine ve bazen iç kısmına endolaser uygulanarak gaz tamponadı yapılır.
• Subretinal biopsi:
Üveitlerin bir kısmında çeşitli subretinal lezyonlar ( infiltratlar, bantlar, koroidal neovasküler membran ) gelişebilir. Bunların alınmasıyla hem etyolojik tanıya gidilebilir, hem de santral retinanın yatışmasıyla görme artabilir (Resim 7a, 7b). Pars plana vitrektomi yaptıktan sonra arka hiyaloid soyulur. Lezyonun kenarından küçük bir retinotomi oluşturularak buradan sokulan subretinal iğne ve BSS ile hidrodiseksiyon yapılır. Subretinal spatül ve horizontal makaslarla yapışıklıklar ayrıldıktan sonra, membran subretinal horizontal forseps yardımıyla retinotomiden çıkartılır. Her olguda, retinotominin etrafına endolaser uygulanması gerekmeyebilir; steril hava ile iç tamponat sağlanır (Resim 8a, 8b). Cerrahi sırasında subretinal alanın direkt incelenmesi isteniyorsa, pars plana sklerotomisinden sokulan GRIN ( gradient indeks ) mikroendoskop da kullanılabilir.

SONUÇ:
Endojen üveitlerin bir kısmında klinik görünüm ve laboratuar incelemeleri diagnostik olmayabilir. Spesifik bir etyoloji saptanamadığından genellikle nonspesifik tedaviler uygulanmaktadır. Fakat olası tümör veya enfeksiyöz orjinli ağır göz içi inflamasyonlarda, uygun spesifik tedaviye yönelebilmek için tanısal vitrektomi yöntemleri ile vitreus / retina örneğinin alınması ve gerekli incelemelerin yapılması çok önemlidir. Böylece erken ve doğru tanının konmasıyla, hastanın gözü ve belki de hayatı kurtarılabilir. Ayrıca biopsi ile kazanılan bilgi birikimi ile, mevcut şüpheli tablonun klinik açıdan daha iyi yorumlanması ve benzer tablo ile gelen diğer hastalara da uygulanması mümkün olur.

KAYNAKLAR:
1 Batıoğlu F. Özmert E. Atmaca LS. Endojen üveitlerde diagnostik pars plana vitrektomi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1992, 22 ( 5 ), 501-504.
2 Becker MD. Davis JL: Surgical Management of Inflammatory Eye Disease, Berlin Heidelberg , Springer – Verlag 2008.
3 Özmert E. Aktan G. Endojen üveitlerde vitreoretinal cerrahi. Türk Oftalmoloji Derneği XXVIII. Ulusal Kongresi , Antalya ,18-23 Ekim 1994 , Cilt 2 , 433 – 437 .
4 Özmert E. Turaçlı E. Subfoveal koroidal neovasküler membranların cerrahi eksizyonunda geç dönem sonuçlar. Türkiye Klinikleri – Oftalmoloji 1997, 6 ( 4 ), 244 – 249.
5 Özmert E: Göz içi inflamasyonlarda oküler hipotoni. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ABD’ nın düzenlediği Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı – Oküler Enfeksiyonlar, Erzurum, 13 – 16 Haziran 2002, 202 –211.
6 Özmert E: Üveitin arka segment komplikasyonlarının tedavisinde vitreoretinal Cerrahi. TOD Ankara Şubesinin düzenlediği “ 23. Ulusal Oftalmoloji Kursu – Uvea Hastalıkları ve Tedavisi “, Ankara, Nisan 2003, 215 – 221.
7 Özmert E. Koroid Neovasküler Membranlarının Cerrahi Tedavisi. Retina – Vitreus 2004, Cilt 12, 289 – 293.
8 Özmert E: Üveit tedavisinde vitreoretinal cerrahi. Türkiye Klinikleri – Oftalmoloji ( Üveit Özel Sayısı ) 2008, 1 ( 2 ), 130 – 138.
9 Özmert E. Batıoğlu F: Ophthalmic microendoscopy in eyes with various etiologies of uveitis. The Second Meeting of the Society for Ophthalmo-immunoinfectiology in Europe ( SOIE ), June 12 – 15, 2008, sayfa 45, Cappadocia- TURKEY
10 Uram M: Endoscopic surgery in ophthalmology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2003.
RESİM ALT YAZILARI
Resim 1 :Ultrasonik biomikroskopi ile iridokorneal açının ve silier cismin görüntülenmesi
Resim 2 :Endoskopi ile iris arkası bölgenin ve silier çıkıntıların görüntülenmesi, okütom ile siklitik membranların temizlenmesi
Resim 3a :Biopsi ile sarkoidoz tanısı almış hastanın bulanık korneası
Resim 3b :Fundusun durumumun anlaşılması ve prognoz tayini için yapılan diagnostik endoskopide: normal görülen maküla ve papilla, maküla temporalinde kanamalı koroid lezyonları
Resim 3c :Görme potansiyelinin olacağının belirlenmesinden sonra, pars plana vitrektominin tamamlanması ve keratoplastinin yapılması
Resim 4 :Tanısal vitrektomi amacı ile alınmış vitreus örneğinde kronik inflamasyon hücreleri
Resim 5 :23-G transkonjonktival, oblik skleral tünelli, sütürsüz pars plana vitketomi için, pars plana giriş yerlerinin iki aşamalı yöntemle hazırlanması
Resim 6 :Propionibacterium Acnes kronik endoftalmisinde iris arkası bölgesinin endoskopik görünümü: silier çıkıntılar, pars planada infüzyon kanülünün ucu, vitreus opasiteleri
Resim 7a : Subretinal alanda yaygın kanamalar, fibrotik bantlar ve birikintiler
Resim 7b : Geniş periferik retinotomili diagnostik / terapötik submaküler cerrahi ile subretinal lezyonların kısmen temizlenmesi ve arka kutbun yatışması
Resim 8a : İdiopatik submaküler koroid neovasküler membranı
Resim 8b : Submaküler cerrahi ile membranın alınmasından sonra yatışık maküla, makülanın üst-nazalinde membranın çıkartıldığı retinotomi bölgesi, üstte iç tamponat için kullanılan hava kabarcığının arakesiti