ENDOSKOPİK VİTREORETİNAL CERRAHİ

                                                      Emin ÖZMERT ( X )

ÖZET

Vitreoretinal cerrahi teknik ve aletleri son yıllarda önemli ilerlemeler göstermiştir. Bu gelişmelere rağmen vitreoretinal cerrahi sırasında bazen, bazı zorluklar ve yetersizlikler nedeniyle oftalmik mikroendoskopa gereksinim duyulur. Endoskop hem diagnostik amaçlarla kullanılır hem de ameliyat sırasında cerrahi bir alet gibi yardımcı olur. Vitreoretinal cerrahi sırasında endoskopinin avantajları; iris gerisi bölge, silier çıkıntılar, pars plana ve periferik retina gibi incelenmesi zor bölgelerin görülebilmesi, çeşitli ön segment opasiteleri varlığında göz içi görüntülemeyi sağlamasıdır. Endoskop net bir görüntü sağlayarak, arka segmentin görülmesini engelleyen ön segment patolojileri varlığında ameliyata devam edebilmeyi mümkün kılar.

Oftalmik mikroendoskopun; gradient index (GRIN) solid – rod ve fiberoptik bundle olmak üzere iki tipi vardır. Endoskobun çeşitli avantajlarının yanı sıra; ameliyata hazırlanmasının ve ameliyat sonrası bakımının zorluğu, ilave masraf gerektirmesi, teknik adaptasyon zorluğu ve öğrenme için zaman gerektirmesi, derinlik hissi yokluğu gibi çeşitli dezavantajları da vardır.

Oftalmik mikroendoskopi, modern vitreoretinal cerrahi tekniklerinin tamamlayıcısı olan bir yöntemdir. Ameliyat mikroskobunun görüntüsü yetersiz kaldığı zaman, ameliyatın emniyetli olarak bitirilebilmesi için çok faydalıdır; görüntülemeyi iyileştirerek, ameliyata devam etmeye ve gerekli cerrahi manevraların tamamlanmasına imkan verir.

 Anahtar kelimeler: Vitreoretinal cerrahi, endoskopi, diagnostik vitrektomi,endosiklofotokoagülasyon 

X: Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ABD. Öğretim Üyesi

 

GİRİŞ

Oftalmik endoskoplar ilk defa 1934 yılında Thorpe tarafından nonmagnetik bir göz içi yabancı cisminin çıkartılması için kullanıldı. Kullanılan bu ilk alet rijit ve kaba idi.  Geçen 60 yılda, küçülmüş optiklerin, birleşmiş esnek fiberlerin, GRIN ( gradient index of refraction ) lenslerinin  geliştirilmesi, küçük ve elde tutulabilen aletlerin tasarlanmasıyla oftalmik mikroendoskoplar gelişmiştir. Bu değişikliklerin, parlak ışık kaynakları ve çok küçülmüş renkli kameralarla birleştirilmesiyle günümüzde kullanılan endoskop aletleri meydana getirilmiştir. Bu aletlerde henüz stereoptik görüntü yoktur ve resolüsyonu da  ameliyat mikroskobu kadar iyi değildir. Bunlarla birlikte oftalmik mikroendoskoplar; vitreoretinal cerrahi sırasında özellikle retroiridal bölgede ve standart mikroskopik görüntünün sınırlı olduğu yerlerde, cerrahi kontrolü artırmak için yeterli görüntüleme kapasitesine sahipdir (1).

Son yıllardaki iris retraktörleri, geniş açılı görüntüleme sistemleri, avize tipi göz içi aydınlatma sistemleri, aydınlatmalı göz içi aletleri, göz içi aydınlatması kendi içinde olan ameliyat mikroskopu ve bimanuel cerrahi gibi vitreoretinal cerrahi teknik ve aletlerindeki önemli ve hızlı gelişmelere rağmen, bazen bunlar da yetersiz kalabilmektedir. Bu gibi durumlarda, vitreoretinal cerrahinin emniyetli bir şekilde tamamlanabilmesi için oftalmik mikroendoskopi yöntemine gereksinim vardır (1-4).

 

OFTALMİK MİKROENDOSKOPİ SİSTEMİ (1 – 4)

Farklı fiziksel özelliklere sahip İki tip sistem vardır (Resim 1,2):

1. Gradient indeks ( GRIN ) solid – rod
2. Fiberoptik bundle = fused – fiber

 

Bu iki tipin de ortak temel özellikleri şunlardır:

• Endoskop probu: imaj, göz içi aydınlatma ve laser fiberleri içerir. Handpiece ve 20-23 G kalınlıklarında  intraoküler parçası vardır (Resim 3)

• Göz içi görüntünün odaklanması ve büyütülmesi için lensler
• CCD video kamera (1 – 3 chips), elektronik kontrol üniti
• Xenon Işık kaynağı, UV ve IR dalga boylarını bloke eden filtreler
• Laser kaynağı (argon, 810 nm diode); STAR-980 yeni laser tipi olup, lakrimal cerrahide kullanılır.
• Yüksek resolüsyonlu renkli video monitör
• İmaj kayıt sistemi
• Glokom ve lakrimal cerrahi, intraoperatif flöresein anjiografi için yardımcı aletler

 

1. GRIN Mikroendoskop

Uzun silendir GRIN solid-rod lens olup, bu cam rodun distal ucunda objective GRIN lens bulunur (Resim 2,3). Handpiece (endoskopik gövde), büyütme ve fokus lenslerini içerir. Yani cerrah videokamerayı elle tutar. Görüntünün büyütülmesi pedal kontrolü ile sağlanır.

Avantajları:

* Çok iyi resolüsyonu vardır. Görüntüde imajın pikselizasyonu (bal peteği

görünümü) yoktur,

* Subretinal alan, lakrimal sistem gibi 2 mm’ den daha dar alanlarda fokus

yapılabilir. Hedefe yaklaştıkça görüntü büyüklüğü artar,

* Normal ameliyat mikroskopu ile görülemeyen İLM ve diğer membranlar, bu

endoskobun yüksek büyütmesi ile görülebilir.

Dezavantajları:

* Cerrahın elinde tuttuğu handpiece ağır ve hacimlidir. Bu nedenle uzun süren

cerrahiler yorucudur,

* Çok frajil olup, vitreoretinal cerrahi ekipmanına ilave masraflar oluşturur,

* İçerdiği lenslerden dolayı çok fazla ışık kaybı oluşur.

 

1. Fiberoptik Mikroendoskop

Cerrahın elinde tuttuğu handpiece, içinde videokamera ve lensler bulunmadığı için ince ve hafifdir. Göz içi ucu 20 – 23G kalınlığında olup, göz içi aydınlatmayı sağlayan ve görüntüyü alan fiberleri içerir (Resim 1,3). Göz içine sokulan probun santralinde, laser fiberinin sokulduğu bir kanal bulunur (working channel). Bu probun distal ucunda objective GRIN lens vardır. Sayıları 3000 ile 10.000 arasında değişen kuartz fiber bundle’ ler sıkıca paketlenmiştir. CCD kamera, fokus lensi ve oryantasyon halkası handpiece’ den uzakta olup, aletin üzerinde bulunur; yani cerrah bunları, GRIN endoskopta olduğu gibi elinde tutmaz. Net görülen alan derinliği 0.75 – 40 mm’ ler arasında olup, çok yakın mesafelerde netlik bozulur. Görüntünün büyütülmesi, GRIN endoskopta olduğu gibi pedalla ayarlanmaz. Probun hedefe yakınlaştırılıp uzaklaştırılmasıyla bütme sağlanır. Probun görme açısı genişliği, çeşitli ticari ürünlere göre 50 –110 derece arasında değişir.

Avantajları:

* Handpiece çok hafif olup hantal değildir; cerrah videokamerayı elinde tutmaz,

* Görüntü daha parlaktır. Göz içi probun kolayca geriye çekilmesiyle görüntü

küçülerek görme alanı büyür. Probun kolayca hedefe doğru ilerletilmesiyle,

görüntü büyürken görme alanı küçülür,

* Semidisposable olup, nispeten daha az frajildir.

Dezavantajları:

* Cam mikrofiberlerin yoğunluğu nedeni ile resolüsyon sınırlıdır; pikselizasyon

olayı ( imajda balpeteği görünümü ) vardır,

* Net görülen derinlik alanı, GRIN endoskobunkinden daha azdır; hedefe 2 mm’

den daha çok yaklaşılırsa görüntü bulanır. Bu nedenle subretinal alanda ve

lakrimal sistemde çalışmaya uygun değildir,

* Ameliyat sonrası bakımı zordur, cerrahiye ilave masrafı vardır.

 

ENDOSKOBUN  OPTİK KALİTESİ

            Endoskopla elde edilen görüntünün kalitesi, ameliyat mikroskopu görüntüsüne  göre daha kısıtlıdır. Bu farkın çoğu, lenslerin küçültülmesi veya fused-fiber ve kamera sınırlılıkları ile alakalıdır. Ama bütün bu sınırlılıklara rağmen endoskopik görüntü, cerrahi değerlendirmeye ve çoğu vitreoretinal aletlerin kullanılmasına imkan verecek kadar yeterlidir. Ameliyathanede basit, steril edilebilir özel bir test kartı kullanılarak; sistemi hazırlama, kullanma ve temizleme sırasında cerrah ve yardımcı personel tarafından görüntü kalitesinin değerlendirilmesiyle endoskobun performansı artırılabilir. Endoskoplar hassas optik aletler olup, ömürleri sınırlı olduğundan dikkatli bakımları yapılarak en uygun performansları sağlanmalıdır (1,3).

 

ENDOSKOPİ TEKNİĞİ VE EĞİTİMİ

            Endoskopik cerrahi, ameliyathane işlemlerinde cerrah ve yardımcı personel için bazı değişiklikleri gerektirir. Endoskopide stereopsis olmadığı için cerrah, ameliyat deneyiminden önce model göz üzerinde pratik yaparak, endoskopla göz içi manevralar konusunda özgüven kazanmalıdır.

Ameliyat sırasında endoskop, pars plana vitrektomi için yapılmış olan standart pars plana insizyonundan göze sokulur. İlk deneyimlerde, endoskop kullanma endikasyonu olmasa bile, endoskobun esas olarak göz içi aydınlatma olarak kullanılmasıyla ilk adaptasyonlar elde edilebilir. Cerrah rutin vitrektomi sırasında, bakışını arasıra mikroskopdan video monitörüne kaydırarak endoskopik görüntüyü izler ve böylece oryantasyonunu geliştirebilir.

Endoskopik cerrahiye yeni başlayanlar için imaj oryantasyonu daima birinci sorundur. Endoskopla optik disk ve maküler bölge görülünce, endoskop probunun çevrilmesiyle veya kamera üstünde bulunan rotasyon kontrol halkasının ayarlanmasıyla, monitordaki görüntü mikroskopla olan görüntüye benzer hale getirilir. Cerrahi maniplasyon sırasında video görüntüsünün oryantasyonunu sürdürebilmek için, endoskobun probu aksiyal olarak döndürülmemelidir. Laser uygulaması, endoskop probunun içindeki kanaldan sokulan laser fiberi ile genellikle çok kolaydır. Endoskopla bimanual manevralar daha zordur, fakat aydınlatmalı yardımcı aletlerin kullanılmasıyla bu durum kolaylaştırılabilir. Aydınlatmalı yardımcı aletler, mikroskop kontrollü cerrahide olduğu gibi ikinci pars plana insizyonundan göze sokulurlar. Aletin ışığı, endoskopinin monooküler şartlarında cerrahi bölgeye yakınlığın değerlendirilmesinde yol gösterici olarak kullanılır. Aydınlatmalı alet yüzeye yaklaşırsa, yol gösterici ışığın çapı azalır. Böylece ışığın çapındaki değişikliklerin gözlenmesiyle, cerrah mesafe değerlendirmesini kolayca öğrenir; görüntüleme eline (endoskop) ve alet eline (aydınlatmalı alet) adapte olarak cerrahi manevraları daha kolay yapar. Deneyim arttıkça çoğu cerrah, aydınlatmalı yardımcı aletlere gerek kalmadan endoskopik ameliyata adapte olmayı kolayca öğrenebilir (1 – 5).

 

AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Vitreoretinal cerrahi uygulanacak bütün hastalar, endoskobun kullanılabilme olasılığı yönünden değerlendirilmelidir. Bunun için rutin biomikroskopi ve ultrason ile görme ekseninin açık olup olmadığı dikkatle incelenmelidir. Eğer endoskobun kullanılma olasılığı varsa, ameliyathane görevlileri bu konuda uyarılmalı ve gerekli hazırlıkların yapılması sağlanmalıdır (1,3).

 

GÜNCEL VİTREORETİNAL CERRAHİ TEKNİKLERİNİN VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN YETERSİZLİKLERİ, OFTALMİK MİKROENDOSKOPİNİN BUNLARA GETİRDİĞİ ÇÖZÜMLER (1–5):

1. Geniş açılı görüntüleme sistemlerine ve gelişmiş ameliyat mikroskoplarına rağmen, optik ortam bulanıklıklarında, küçük pupilla varlığında, göz içi gaz kabarcığına ve göz içi lensine bağlı parlamalarda fundus görünümü yetersiz olabilmektedir, Bu durumda oftalmik mikroendoskopun kullanılmasıyla, ameliyatın aşamaları doğru bir şekilde tamamlanabilir. Bunun sonucu olarak da başarı oranı artar, nüksler azalır.

 

1. Vitreoretinal  patolojilerle birlikte ciddi kornea opasitesi varsa klasik yaklaşım olarak, korneadan  trepanla parça çıkartılır ve geçici keratoprotezin sütüre edilmesinden sonra vitrektomi ameliyatına devam edilir. Bu yaklaşım çok invaziv olup, hazırda donör korneasının da bulunmasını gerektirir. Fakat bu durumda, endoskopik görüntü ile, vitreus, retina, maküla, optik sinirin değerlendirmesi mümkün olur. Eğer gözün görme potansiyeli olduğu kanısına varılırsa aynı seansda, geniş bimanüel diseksiyon gerektiren durumlar dışında, mevcut vitreoretinal patolojilere de müdahale edilir. Gerekirse sitoloji ve hümoral çalışmalar için vitreus/retina örneği alınabilir (diagnostik endoskopi). Daha sonra, uygun şartlarda verici korneanın elde edilmesi durumuna göre keratoplasti ameliyatı planlanır (Resim 4).

 

1. Vitrektomiye başlarken, pars planadan sokulan infüzyon kanülünün ucunun vitreusda olup-olmadığının kontrol edilmesi çok önemlidir; aksi takdirde ameliyata başlarken ciddi koroid dekolmanının oluşması ve ameliyatın zorlaşması söz konusudur. Küçük ve fiks pupilla, siklitik membran veya ön PVR varlığında, ameliyat mikroskopu görüntüsü altında göz içi aydınlatma ile yapılan bu kontrol işlemi yeterli olmaz ve yanılmalar söz konusu olabilir. Fakat mevcut pars plana sklerotomisinden sokulan endoskop probu ile, bu kontrol çok  hızlı ve kesin bir şekilde yapılabilir (Resim 5).

 

1. Ameliyat sırasında vitreusun daha iyi görülebilmesi için triamsinolon asetonid ve çeşitli boyalar kullanılmakta, bunlara bağlı bazı komplikasyonlar ve toksisite bulguları oluşabilmektedir. Ameliyat mikroskobu ve klasik göz içi aydınlatma ile çok iyi görülemeyen kalıntı vitreus, göz içinden yapılan endoskopik aydınlatma ve görüntüleme ile çok daha iyi görülebilir hale gelmektedir. Vitreusun tam bir şekilde diseksiyonu, ameliyat nükslerinin azalmasına yol açacaktır.

 

1. Ameliyat mikroskobu görüntüsü altında yapılan vitreoretinal cerrahi sırasında  göz içi dokular ön-arka yönde görülerek değerlendirilmekte, preretinal membranların emniyetli bir şekilde soyulabilmesi için gerekli olan cerrahi düzlemin bulunması bazen zor olmaktadır. Bu durumda, membranda kenar oluşturulup soyulabilmek için, retina – membran arasına viskoelastik madde enjekte edilmektedir (viskodiseksiyon). Fakat endoskopik göz içi aydınlatma ile dokuları yandan görmek mümkün olmakta, membranların altındaki uygun diseksiyon planı saptanarak, bunların diseksiyonu daha emniyetli ve kolay olarak yapılabilmektedir (Resim 6).

 

1. Avize tipi aydınlatmalar ve bimanuel cerrahiye rağmen retroiridal ve vitreus tabanı bölgelerinin incelenmesi bazen zor ve yetersiz olmakta; skleral çökertme yapıldığı için, siklitik membranların ve vitreus bazı proliferasyonlarının gerçek yönü ve uyguladıkları traksiyonun derecesi doğru olarak değerlendirilememektedir. Ayrıca, kıvrık endolaser proplarına rağmen periferik retinaya veya silier çıkıntılara endolaser uygulanması zor olmaktadır. Endoskop ile, skleral çökertme yapmadan traksiyon güçlerinin derecesini ve yönünü doğru olarak değerlendirmek mümkündür (Resim 7).

 

1. İnternal limitan membranın soyulması veya ven dal tıkanıklıklarında arter – ven ortak kılıfının kesilmesi ( şitotomi ), klasik ameliyat mikroskopu görüntüsü altında zor olabilmekte, görüntüyü artırmak için çeşitli komplikasyonları olabilen farklı boyalar kullanılmaktadır (kromovitrektomi). GRIN (gradient indeks) endoskobun probunda  uzun solid cam silindir ve bunun ucunda da objektif GRİN lens bulunmaktadır. Bu optik özellikten dolayı, pikselizasyon olmadan daha iyi bir resolüsyon elde edilir; prob retinaya yaklaştıkça daha net ve büyük bir görüntü meydana gelir. Bu özelliklerinden dolayı GRİN endoskop kontrolu altında, toksik olabilen çeşitli boyalar kullanılmadan, İLM soyulabilir veya kolay ve emniyetli olarak şitotomi yapılabilir.

 

1. Transskleral sütürlü arka kamara lens implantasyonunda sütür iğneleri körlemesine, tahmini olarak geçirilmektedir. Bu kontrolsüz maniplasyon  çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Endoskopik kontrol altında iğnelerin görerek sulkustan geçirilmesi, göz içi lensi ve haptik pozisyonunun o anda değerlendirilmesi, periferik retinanın görülmesi ve gerekirse o anda laser uygulanması mümkün olur (Resim 8).

 

1. Ciddi oküler hipotoni; silier cisim atrofisi, koroid efüzyonu, siklodializ ve silier çıkıntılara mikrotraksiyon yapan siklitik membran gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Uygun tedavinin planlanabilmesi için, ciddi hipotoni nedeninin doğru olarak saptanması gereklidir(5). Bunun için non-invaziv bir yöntem olan ultrasonik biyomikroskopi çok yararlıdır. Fakat hem iris arkası bölgenin değerlendirilmesi, hem de siklitik membran saptanırsa bunun direkt görüntü altında diseke edilebilmesi için endoskop kullanılabilir (Resim 9).

 

1. Vitreoretinal cerrahi uygulanan gözde sekonder glokom da varsa ve daha önce yeterince tedavi edilememişse, ameliyat sırasında bunun da tedavisi uygun olur. Ameliyat biterken, silier çıkıntılar endoskopik görüntü altında çok net ve detaylı bir şekilde görüntülenerek endoskop probunda bulunan endolaser ile siklofotokoagülasyon yapılabilir (endoskopik endosiklofotokoagülasyon). Silier çıkıntılar direkt görüntü altında kontrollü bir şekilde laser ile tahrip edildiklerinden, ameliyat sonrası göz içi tansiyon daha iyi düşmekte, ciddi hipotoni, fitizis bulbi ve suprakoroidal kanama gibi ciddi komplikasyonlar daha az görülmektedir. Halbuki skleral yüzeyden laser, krio, diatermi gibi yöntemler ile yapılan silier cisim tahrip ameliyatlarında, uygulama tahmini olarak yapıldığından spotlar silier çıkıntılara denk gelmediği için göz içi basıncı yeterli düşmemektedir. Tedavi dozu görülerek titre edilemediği için aşırı enerji uygulanması sonucu ciddi komplikasyonlar daha sık görülmektedir (Resim 10).

 

1. Mevcut güncel hiçbir vitreoretinal cerrahi yöntemi ile, geniş retinotomiler yapmadan  ameliyat sırasında retina altı  alanı görüntülemek mümkün değildir. Fakat vitreoretinal cerrahi sırasında mevcut 20-G pars plana sklerotomisinden sokulan GRIN endoskop ile subretinal alanı görüntülemek mümkündür. Mevcut retinal yırtıktan veya küçük bir retinotomiden subretinal alana sokulan probun optik özelliklerinden dolayı, pikselizasyon (bal peteği görünümü) olmadan,           2 mm’ den dar alanlarda bile net ve büyük görüntü elde edilebilir.

 

1. Ameliyat mikroskobu görüntüsü altında yapılan vitreoretinal cerrahinin sonlarına doğru bazı olgularda kornea bulanmakta, pupilla küçülmekte, gaz kabarcığı veya göz içi lensine bağlı parlamalar nedeniyle uygun bir retina görüntüsü sağlanamamaktadır. Bu durumda yırtıklar endolaser ile etkin olarak çevrilememekte, yeterli bir iç drenaj veya sıvı perflorokarbon / silikon oil değişimi yapılamamaktadır. Sonuçta, ameliyat sonrası bu yetersizliklere bağlı çeşitli komplikasyonlar gelişebilmektedir. Yapılamayan bu cerrahi aşamalar, endoskopik görüntü altında başarı ile tamamlanabilir.

 

1. Vitreoretinal cerrahi biterken, sklerotomi bölgelerinde retinal yırtıkların ve inkarserasyonun saptanabilmesi ve gerekirse ameliyat bitmeden gerekli girişimin yapılabilmesi için, periferik retinanın ve sklerotomi yerlerinin kontrolü çok önemlidir. Bu işlem klasik olarak indirekt oftalmoskopi ile yapılmakta; fakat küçük pupilla, kornea ödemi ve ışık parlamaları nedeni ile periferik retina ve iris arkası bölge yeterince görülememektedir. Halbuki pars plana sklerotomisinden sokulan endoskop ile bu bölgeler net olarak görülmekte, retinal yırtık oluşmuş ise aynı anda endskopik endolaser ile çevrelenebilmektedir.

 

Vitreoretinal cerrahiye hazırlık sırasında ameliyat masasında diatermi ucu, laser probu, göz içi aydınlatmanın bulunması gibi oftalmik mikroendoskobun da yedekde hazır bulunması uygun olur. Vitrektomi sırasında ihtiyaç duyulunca, endoskop probunun mevcut pars plana  sklerotomilerinden göze sokularak kullanılmasıyla ilave faydalar elde edilir. Bunlar şunlardır:

• Vitreus tabanındaki membranlar daha iyi görüldüğü için, daha radikal membran temizliği yapılabilir. Anterior PVR gelişme olasılığı azalacağı için ameliyat başarısı daha da artar.
• Retinal yırtık görülememe / kaçırılma  ihtimali daha azalır. Bunlar görülünce, aynı anda etkin olarak uygulanabilen endoskopik endolaser ile yeterli olarak çevreleneceği için nüks olasılığı daha azalır.
• Diabetik vitrektomi sırasında endoskopun kullanılması ile, daha etkin membran diseksiyonu yapılarak retina yatıştırılır. Yatışık retinaya direk görüntü altında kolay ve tam endoskopik panretinal fotokoagülasyon uygulanabilir. Böylece ameliyatın başarı şansı artarak, neovasküler glokom gelişme sıklığı azalır.
• Ameliyat biterken etkin bir periferik retina kontrolü mümkün olduğu için, sklerotomiden alet giriş-çıkışlarına bağlı gözden kaçırılmış retina yırtığı veya vitreus inkarserasyonu olasılığı daha azdır.
• Vitreoretinal cerrahinin sonuna doğru, sıvı / hava değişimi ile retinanın tamamen yatıştırılması ve retina yırtıklarının veya internal drenaj retinotomisinin laser ile etkin olarak çevrelenmesi başarı açısından çok gereklidir. Ameliyat mikroskopu görüntüsü altında ve göz içi aydınlatma ile bu aşamaların başarı ile tamamlanması, optik ortam bulanıklıkları nedeni ile genellikle güç olur. Endoskopik görüntü altında bu işlemlerin yapılabilmesi çok kolaylaşır.

 

Oftalmik mikroendoskobun bu kadar avantajlarına karşın, dezavantajları da mevcuttur, bunlar:

• Derinlik hissinin olmaması: 110 derece panoramik görüntünün kullanılması ve eğitim  ile bu durum kompanse edilebilir.
• Eğitim ve teknik adaptasyonun zor olması,
• Pahallı, gelişmekte olan ve kolay hasarlanabilen sistem olması,
• Ameliyat öncesi ve sonrası, ameliyathane personeline ilave yük oluşturması,
• Yaygın membran diseksiyonu ve bimanuel cerrahi gibi komplike manevraların yapılamaması,

• Transkonjonktival mikroinsizyon vitrektomi sistemlerinde kullanılabilmesi için  uygun küçüklükte endoskop proplarının henüz bulunmaması.

 

SONUÇ

Oftalmik mikroendoskopi, mevcut vitreoretinal cerrahi sisteminin tamamlayıcısı olan bir yöntemdir. Vitreoretinal cerrahi ekipmanları arasına endoskobun da sokulmasıyla, ameliyat mikroskobunun yetersiz kaldığı durumlarda, ameliyat aşamalarının ve gerekli cerrahi manevraların uygun bir şekilde tamamlanması ile başarı oranlarının artması ve nükslerin azalması mümkün olur.

KAYNAKLAR

• Fisher YL, Heringer GC, Ober MD: Endoscopy for Vitreoretinal Surgery. Vitreoretinal Surgical Techniques, second edition, Editörler: Peyman GA, Meffert SA, Conway MD, Informa, , pp: 99 – 104, 2007.

 

• Özmert E: Mikroendoskopik vitrektomi (Ön Çalışma). Retina – Vitreus, 1999, 7 (1), 8 – 16.
• Uram M: Endoscopic Surgery in Ophthalmology. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, 2003.
• Özmert E: Vitreoretinal cerrahide oftalmik mikroendoskopi. Vitreoretinal Cerrahide Yenilikler ( Özel Sayı ), Retina – Vitreus, pp: 117 – 122, 2007

 

• Özmert E. Batıoğlu F: Ophthalmic microendoscopy in eyes with various etiologies of uveitis. The Second Meeting of the Society for Ophthalmo-immunoinfectiology in Europe ( SOIE ), June 12 – 15, 2008, p: 45, Cappadocia- TURKEY

RESİMLER

 Resim 1: Fiberoptik tip oftalmik endoskopi sistemleri

 

 Fiberoptik tip oftalmik mikroendoskopun pars plana sklerotomisinden göz içine sokulan 20-23 G kalınlığındaki prob; göz içi aydınlatma, görüntüyü alma ve laser fiberlerini içerir.

 Resim 2: GRIN tip oftalmik endoskopi sistemi

 

GRIN tip oftalmik mikroendoskopun pars plana sklerotomisinden göz içine sokulan 20 G kalınlığındaki probu; büyütme ve fokus lenslerini, videokamerayı içerir

  

Resim 3: Fiberoptik ve GRIN tip endoskopların prob özelliklerinin şematik olarak karşılaştırılması

 

 Resim 4: Kornea opasitesi varlığında; diagnostik endoskopi ile prognoz değerlendirmesi, vitreus opasitelerinin temizlenmesi, vitreus biyopsisi alınması ve prognoz olumlu olarak değerlendirildiği için kornea naklinin de yapılması

   

Resim 5: Pars plana sklerotomisinden göz içine sokulan kanülünün ucunun, vitreus boşluğunda olup-olmadığının endoskop ile kontrolü

 

Resim 6: Endoskopla göz içi dokuların yandan görülmesi mümkün olduğundan,  membran diseksiyonu için uygun cerrahi düzlemin daha kolay ve emniyetli olarak bulunabilmesi mümkündür.

 

Resim 7: Endoskop ile, silier çıkıntıların üzerinde traksiyon yaparak hipotoniye neden olan siklitik membranların görünümü

Resim 8: Oftalmik mikroendoskop ile, haptik pozisyonunun, iris arkası ve perifedik retina  bölgelerinin komplikasyonlar yönünden değerlendirilmesi

Resim 9: Oftalmik endoskop ile, iris arkası bölgenin incelenmesi, ciddi hipotoni yapan siklitik membran ve kapsül artıklarının temizlenmesi

 Resim 10: İnatçı glokomun tedavisi için, vitrektomi sırasında yapılan endoskopik endosiklofotokoagülasyon